様式第11号(第15条関係)
簡易除却実績簿
表示者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
違反条項	表示区域	種類	表示内容	指導日付	除却日付	告知日付	引渡日付	累積	
確認者		数量		除却期限	実施者	告知者	廃棄日付