様式第5号(第8条関係)
介護保険住所地特例　施設退所通知書

番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　市町村長　　　　様

浅川町長　　　　　　　　　　印　

　次の者が施設を退所しましたので，通知します。	
　	対象者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　	
		氏名	　	生年月日	明・大・昭　年　月　日	　	
				性別	男　　・　　女		
		退所後住所	〒
		
　	
　	退所年月日	年　　　月　　　日	転居　　・　　転出	　	
　	
　	施設	名称	　	　	
		電話番号	　		
		所在地	〒