様式第6号(第9条関係)
介護保険施設入所者名簿	施設名	
入所年月日	退所年月日	退所理由	被保険者番号	氏名	生年月日	性別	住所
(従前住所地)	保険者市町村名	入所連絡票送付日	退所連絡票送付日