様式第13号(第11条関係)
　表面
介護保険資格者証
有効期限	　	
被保険者	番号	　	
	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日　　	男・女	
	交付年月日	　	
要介護状態区分等	　	認定年月日	年　　月　　日　	
認定の有効期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
訪問・通所(院)サービス	区分支給限度額	
	　	
うち種類支給限度額	サービスの種類	種類支給限度額	
	　	　	
	　	　	
短期入所サービス	区分支給限度額	
	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
	　	
認定審査会意見等	　	
給付制限	　	開始年月日終了年月日	年　月　日	
			年　月　日	
	　	開始年月日終了年月日	年　月　日	
			年　月　日	
居宅介護支援事業者名・事業所名	届出年月日　　　　年　　月　　日　	
居宅介護支援事業者名・事業所名	届出年月日　　　　年　　月　　日　	
備考 介護保険施設が被保険者の入退所時に記載する	
介護保険施設	種類	入所年月日退所年月日	　	
	名称		　	
介護保険施設	種類	入所年月日退所年月日	　	
	名称		　	
保険者番号並びに保険者名称及び印	　	
　裏面に注意事項を記入(A4)

　裏面

　　注意事項
　1　介護サービスを受けようとするときは，あらかじめ市町村の窓口で要介護認定又は要支援認定(認定)を受けてください。
　2　介護サービスを受けようとするときは，必ずこの証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
　3　病院，診療所，介護老人保健施設又は訪問看護若しくは訪問リハビリテーションを行う事業所から介護サービスを受ける場合は，この証に老人保健の健康手帳を添えて，事業者又は介護保険施設に提出してください。
　4　介護サービスを受けるときに支払う金額は，介護費用(入院又は入所時に食事に要する費用を除く。)の1割です。(居宅介護支援サービスの利用時支払額はありません。)また，入院又は入所時における食事に要する費用については，1日につき定額の標準負担額となります。
　　　但し，在宅サービスについては，あらかじめ居宅介護支援事業者に介護サービス計画の作成を依頼し，その旨を市町村に届け出るか，自ら介護サービス計画を作成し，市町村に届け出た場合に限ります。これらの手続をしない場合は，給付は市町村からの事後払いになります。
　5　在宅サービスには給付の限度額が設定されます。
　6　認定審査会意見等の欄に記載がある場合は，その事項に留意して下さい。また，利用できるサービスの指定がある場合は，当該サービス以外は給付を受けられません。
　7　死亡，転出等の理由により，被保険者の資格がなくなったときは，直ちにこの証を市町村に返してください。
　8　この証の表面の記載事項に変更があったときは，14日以内に，この証を添えて，市町村にその旨を届け出てください。
　9　資格者証の有効期限を経過したときは，この証を使用することはできませんので，速やかに，市町村に提出して，検認又は更新を受けてください。
　10　不正にこの証を使用した者は，刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。
　11　災害等特別の事情がないのに保険料を滞納したときは，給付を市町村からの事後払いとする措置(支払方法変更)，利用時支払額を3割とする措置(給付額減額等)等を受ける場合があります。