様式第49号(第37条関係)
介護保険料減免・徴収猶予調書	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　	
		氏名	　	生年月日	明・大・昭　年　月　日	　	
				性別	男　・　女		
		住所	〒		
		申請理由	　		
		世帯状況	　		
	災害の種類	火災・水害・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	災害年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	被害程度	　		
	減免計算月	年　　　月　～　　　年　　　月		
	調定額	円	減免額	円(　　か月分保険料額)		
	徴収猶予期間	　		
	確認資料	罹災証明・被災者名簿・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　　　　　　年　　月　　日

調査員氏名