様式第53号(第38条関係)
浅川町介護保険料領収証書	
住所	　	氏名	様　	
年度	　	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
期別	保険料額	督促料	延滞金	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
小計	　	　	　	
領収額計	　	
備考	　	
　上記のとおり正に領収いたしました。

　　　　浅川町　分任出納員	領収印