様式第57号(第41条関係)

介護保険料納付証明書

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納付義務者氏名	　	
　あなたが　　　　年1月1日～12月31日までに支払った介護保険料は以下の通りです。
年度	納付済保険料額	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

　上記のとおり介護保険料を納付したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

浅川町長　　　　　　　　　　印