様式第69号(第50条関係)
苦情処理申立書

年　　月　　日　
浅川町長　　　　　様
申立人氏名　　　　　　　　　　　　
申立人住所　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　
　	被保険者との関係：　本人　配偶者
親子　兄弟　他の家族　民生委員
ケアマネージャー　主治医
サービス事業者　その他(　　　)	
　下記について，苦情処理の調査及び指導・助言をお願いいたします。
記
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	生年月日	明・大・昭　　年　月　日	
被保険者名	　	連絡先電話番号	　	
被保険者住所	〒	
苦情にかかる事実のあった日	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
事業者名	　	
事業者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
申立趣旨	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
事業者に対して本人の氏名等を明らかにすることについて	可・不可