別記様式第2号(条例第4条第1項関係)
　	火入許可証	　	
　		　	

年　　月　　日　

　許可番号　　　　　号

　申請人　　　　　　様

印　

　　　　　月　　日に申請のあつた火入れは，下記のとおり許可する。	
火入場所	　	
面積	総面積　　　　　　　　　　ヘクタール	
目的	　	
期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日(　　日間)	
火入責任者	　	
指示事項	　	
備考