第17号様式(施設の管理者に対する通知書)(第27条関係)
個人演説会等開催申出通知書	
　	選挙の種類	　　　　年　　月　　日執行○○選挙	　	
	申出をした候補者の氏名

申出をした候補者届出政党の名称

申出をした名簿届出政党等の名称	　		
	使用施設の名称	　		
	候補者等が加える設備	種別	数量	用途	摘要		
		　	　	　	　		
	開催希望日時	　月　日　時　分から　月　日　時　分まで		
	開催の可否に関する通知先	住所

氏名　　　　　　　　TEL		
	費用の負担区分	公費・候補者		

　上記のとおり個人演説会等の開催の申出がありましたので，公職選挙法施行令第115条の規定により通知します。

　　　年　　月　　日

　　管理者　氏名　　　　　　　　　　様

浅川町選挙管理委員会　　　　　　　　　　　
委員長　氏名　　　　　　　　　　印