第20号様式(個人演説会等施設の設備及び費用額承認申請書)(第30条関係)
個人演説会等施設の設備及び費用額承認申請書	
　	施設の名称	　	　	
	演説会場にあてる場所	　	会場の面積	m2		
	(使用させる設備)
設備の程度	照明	電灯　　　　　W　　　　　個		
		演壇	テーブル　　個，いす　　脚		
		聴衆席	いす　人分，ござ　枚，入場可能人員　人		
		演説者控室	テーブル　　個，いす　　脚，ござ　　枚		
		拡声機	マイク　　本，スピーカー　　個		
		その他	会場看板，暖房等の設備		
	公営費用対象	区分	費用額		
			午前	午後	昼間	夜間		
		基本額	平日	円	円	円	円		
			土曜	　	　	　	　		
			日曜・休日	　	　	　	　		
		加算額	暖房費	　　　　　円(　　月　　日～　　月　　日)		
			その他	　		
	対象外	冷房費	　		
		その他	　		
　公職選挙法施行令第119条第2項及び第121条第1項の規定により，個人演説会等の開催のために必要な設備及びその公営のために納付すべき費用の額を上記のとおり定め(変更し)たいので，承認されるよう申請します。
　　　年　　月　　日
　　浅川町選挙管理委員会委員長　氏名　　　　様
管理者　職　氏名　　　　　　　　　　印　	
　備考　1　申請書には，施設の非常口，消火設備の位置及び会場内の設備の配置の状況等を明示した図面を添付するものとする。
　　　　2　基本額は，申請書記載の設備(暖房の設備を除く。)を含んだ額とするものとする。
　　　　3　用語の定義は，次によるものとする。
　　　　　午前　午前8時30分から午後零時30分まで
　　　　　午後　午後零時30分から午後5時まで
　　　　　昼間　午前8時30分から午後5時まで
　　　　　夜間　午後5時から午前8時30分まで
　　　　4　施設の使用に関する定を添付して提出するものとする。