様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日　

　浅川町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け浅川町指令第　　　号で交付決定の通知を受けた浅川町生活環境改善サポート事業が完了したので，下記のとおり報告します。

記
補助金交付決定額	円　　　　　　	
事業完了年月日	年　　月　　日　　　　　　	

添付書類
　(1)　補助対象工事に係る領収証(原本還付)
　(2)　工事写真(施工前と竣工後が比較できるもの)