様式第7号(第10条関係)

年　　月　　日

　浅川町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　
　　氏名　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書
　下記のとおり，浅川町生活環境改善サポート事業補助金の交付を請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金の交付指令番号及び年月日
　　　　　年　　月　　日付け浅川町指令　第　　　号

3　補助金の支払口座
金融機関名	　	
支店名	　	
預金名	普通・当座	
口座番号	　	
フリガナ
口座名義