様式第63号(第45条関係)

介護保険給付額減額免除申請書

　　浅川町長　　　　様

　次のとおり，給付額減額措置免除を申請します。
　	申請年月日	年　月　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　	

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	明・大・昭　　年　月　日	性別	男・女	　	　	　	
					　		
個人番号		
住所	〒

電話番号　　　　　　　	
申請の理由