様式第64号(第46条関係)
介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書
　　浅川町長　　　　様
　次のとおり，支払方法変更(償還払い)終了申請します。
　	申請年月日	年　月　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　	

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	明・大・昭　　年　月　日	性別	男・女	　	　	　	
					　		
個人番号		
住所	〒

電話番号　　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の受給　2　災害　3　重大な障害又は長期入院
4　その他	
	＊　著しい減少の場合は4　その他を選択，完納の場合は選択不要