様式第18号(第15条関係)
介護保険　サービスの種類指定結果通知書
番　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	様　	浅川町長　　　　　　　　　　印　	
　　　　　　年　　月　　日あなたが行ったサービスの種類指定変更申請について，介護認定審査会の判定に基づき，次のとおり認定したので通知します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　	
　	サービスの種類の指定	　	　	
	理由	　		
問い合わせ先
　浅川町　　　　　課　　住所　　
　　　　　　　　　　　　電話　　

不服の申立
　　この通知書について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話