様式第21号(第18条関係) 
介護保険　診断命令書

番　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	様　	浅川町長　　　　　　　　　　印　	
　　　　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について，介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うにあたって，医師の意見を求める必要があるので，下記のとおり受診してください。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　	
　	診断を行う医療機関	名称	　	　	
		担当医師名	　		
		所在地	　		
		電話番号	　		
　	
　	＊診断を受ける日時あるいは期間	　	　	
	＊診断を受ける場所	　		
1　診断を受けるときは，この書類を医療機関に提示してください。
2　指定をした日時に診断を受けることができない場合は，診断を受ける医療機関及び浅川町　　　　課の両方に必ず連絡してください。
3　この診断を受けないときは，介護保険法第27条第13項等の規定により，あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。

　問い合わせ先
　　浅川町　　　　課　　住所　
　　　　　　　　　　　　電話