様式第22号(第19条関係) 
介護保険　要介護認定・要支援認定等結果通知書

番　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	様　	浅川町長　　　　　　　　　　印　	
　　　　　　年　　月　　日にあなたが行った要介護認定・要支援認定等の申請について，介護認定審査会において次のとおり審査判定されましたので，認定し通知します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　認定結果	
　		　	
　理由	
　	　	　	
「要介護」及び「要支援」の場合，その認定期間等	
　	認定の有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	　	
・認定の有効期間内であっても，状態の変化等により状態区分の変更をする場合があります。また，認定変更の申請をすることもできます。
・認定の有効期間の満了後においても要介護・要支援状態に該当すると見込まれるときは，認定の有効期間の満了の日の60日前から認定の更新の申請をすることができます。
・サービスの種類の指定を受けた場合は，状態の変化等により種類の変更の申請をすることができます。
・介護認定審査会の意見として，サービスの適切かつ有効な利用等に関しての留意事項がある場合には，被保険者証に記載してあります。
　問い合わせ先
　　浅川町役場　　　課　　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　電話　　
　不服の申立
　　この通知書について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話