様式第24号(第19条関係) 
介護保険　要介護認定・要支援認定取消通知書

番　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	様　	浅川町長　　　　　　　　　　印　	
　　　　　　年　　月　　日に行われた要介護認定・要支援認定を介護認定審査会の審査に従い取り消します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　取消理由	
　	　	　	
・被保険者証を　　　　　課に提出してください。
　提出期限：　　　　年　　月　　日
　ただし，既に被保険者証を提出されている方は，不要です。

　問い合わせ先
　　浅川町役場　　　課　　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　電話　　
　不服の申立
　　この通知書について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話