様式第26号(第20条関係)
介護保険　要介護状態区分変更通知書

番　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	様　	浅川町長　　　　　　　　　　印　	
　あなたの要介護状態区分を下記のとおり変更します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　認定結果	
　	いままでの要介護状態区分　　　　　　これからの要介護状態区分	　	
　	
　	変更年月日	　　　　年　　月　　日	　	
　	
　	認定の有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	　	
・被保険者証を　　　　　　課に提出してください。
　提出期限：　　　　年　　月　　日
　ただし，既に被保険者証を提出されている方は，不要です。

　問い合わせ先
　　浅川町役場　　　課　　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　電話　　
　不服の申立
　　この通知書について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話