様式第32号の3(第25条の2関係)
番　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

介護保険自己負担額証明書

下記のとおり証明いたします。
氏　　　名		
生年月日		性　別		証明対象年度		
自己負担額証明書整理番号		
保険者番号		被保険者番号		
対象となる計算期間		
計算期間において被保険者であった期間		
サービス提供年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者
に係る自己負担額	摘　　　　　要	

				

				

				

				
計				
住所

浅川町長　　　　　　　　　㊞	
【保険者連絡用】
（問い合わせ先）
　浅川町　　　　課
　住所　　電話番号