様式第34号(第26条関係)

介護保険負担額減額，利用者負担額減額・免除決定通知書

番　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	様　	浅川町長　　　　　　　　　　印　	
　先に申請のありました，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　については，下記のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　月　　日	決定事項　			
	決定事項	
適用年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日（承認内容）

有効期限　　　　　　　　年　　　月　　　日

		
		却下理由		
　問い合わせ先
　　浅川町役場　　　　　課　　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　
　不服の申立
　　この通知書について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話