様式第35号(第27条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)	
　	フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号												
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　		
	入所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	　　浅川町長　　　　様
　上記のとおり特別養護老人ホームの旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
町記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　月　日	(所得分布の状況等を記入)		
	適用年月日			
	年　月　日
から			
	有効期限			
	年　月　日
まで