様式第38号(第29条関係)
介護保険特定負担額減額認定申請書
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)	
　	フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号			
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　		
	入所する
居室の種類	1　ユニット型個室　　　　　　　2　従来型個室
3　ユニット型個室的多床室　　　4　多床室　　		
	特定負担限度額
申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他		
	入所年月日	年　　月　　日			
	　　浅川町長　　　　様

　上記のとおり食事及び居住費に係る特定負担額減額認定の申請をします。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
町記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　月　日	(所得分布の状況等を把握)		
	適用年月日			
	年　月　日
から			
	有効期限			
	年　月　日
まで