様式第42号(第33条関係)
納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼特別徴収開始通知書
番　　　号　	
　	様　
	年　月　日　

浅川町長　　　　　印　　	
＊　　　　年度分の介護保険料額が次のとおり決定しましたので通知します。
＊　　　　年度分・　　　年度分の介護保険料額について次のとおり年金から特別徴収しますので通知します。
＊　　　　年度分・　　　年度分の介護保険料額について次のとおり仮徴収しますので通知します。
　　　(保険料額の決定と特別徴収の通知が同時に行われる場合があり得る。)

　　(＊について該当するものを記載)	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　　月　　　日　	　	
　	決定理由	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　期別保険料額	
　年間保険料額	　	納期(月)	保険料額	貴世帯分保険料額
　＊	　	
		　	普通徴収	特別徴収			
　	　　　　年度に納付する保険料額
円　　		　	　	　	　		
					　			
					　			
　これからの保険料納付方法							
				　			
				　			
　	保険料徴収方法	　				　			
						　			
	特別徴収義務者	　				　			
						　			
	特別徴収対象年金	　				　			
						　			
						　			
　							
		計	　	　	　		
		合計額	　			
　＊普通徴収の保険料について，あなたが世帯主として連帯納付義務を負っている世帯員分の介護保険料の合計が記載されています。(世帯主本人分を含む)
　　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は，年金からの特別徴収となります。

　保険料算定の基礎	
　	期間	月数
①	所得段階区分	保険料率
②	保険料算出額
②×①／12	保険料額
　＊	　	
	　	　	　	　	　	　		
　普通徴収の場合の納期限	
　	納期	納期限	　普通徴収の場合の納入場所

　お問い合わせ先
　　浅川町　　　　　　課　 住所　 
　　　　　　　　　　　　　 電話　 	
	第1期
第2期
第3期
第4期
第5期
第6期	年　　月　　日　　
年　　月　　日　　
年　　月　　日　　
年　　月　　日　　
年　　月　　日　　
年　　月　　日　　		
不服の申立
　この通知について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話