様式第43号(第33条関係)
納入通知書(介護保険料額変更通知書)兼	特別徴収額(仮徴収)変更通知書
特別徴収中止通知書	
番　　　号　	
　	様　
	年　月　日　

浅川町長　　　　　印　　	
＊　　　　年度分の介護保険料(仮徴収)額を次のとおり変更しましたので通知します。
＊　　　　年度分の介護保険料の特別徴収を中止し，次のとおり普通徴収することとしましたので通知します。

　　(＊について該当するものを記載)	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	変更年月日	年　　　月　　　日　	　	
　	変更事由	　	　	
　年間保険料額　　　　　　　　　　　　期別保険料額	
　	　　年度に納付する保険料額
円　	　	納期・月	変更前の保険料額	変更後の保険料額	貴世帯分保険料額
＊　　　　　　　	　	
				普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収			
	これまでの保険料納付等		　	　	　	　	　	　		
					　		　			
	保険料徴収方法	　				　		　			
						　		　			
	特別徴収義務者	　				　		　			
						　		　			
	特別徴収対象年金	　				　		　			
						　		　			
	これからの保険料納付等				　		　			
					　		　			
	保険料徴収方法	　				　		　			
								　			
	特別徴収義務者	　		計	　	　	　	　	　		
											
				合計額	ア	イ			
	特別徴収対象年金	　		差引増減額	　	　		
				保険料段階	　	　			
　＊普通徴収の保険料について，あなたが世帯主として連帯納付義務を負っている世帯員分の介護保険料の合計が記載されています。(世帯主本人分を含む)
　　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は，年金からの特別徴収となります。

　(変更後の)保険料算定の基礎	
　	期間	月数
①	所得段階区分	保険料率
②	保険料算出額
②×①／12	保険料額
　＊	　	
	　	　	　	　	　	　		
　普通徴収の場合の納期限	
　	納期	納期限	　普通徴収の場合の納入場所

　お問い合わせ先
　　浅川町　　　　　　　　 住所　 
　　　　　　　　　　　　　 電話　	
	第1期
第2期
第3期
第4期
第5期
第6期	年　　月　　日　
年　　月　　日　
年　　月　　日　
年　　月　　日　
年　　月　　日　
年　　月　　日　		
不服の申立
　　この通知について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話