様式第45号(第34条関係)
介護保険料減免決定通知書
番　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	様　	浅川町長　　　　　　　　　　印　	
　先に申請がありました　　　　年度分介護保険料の減免については，下記の通り承認・不承認と決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	減免決定年月日	　	決定した減免額	　	　	
	減免前保険料額	　	減免後保険料額	　		
	不承認理由	　		
　	
　	納期	減免前保険料額	減免額	減免後保険料額	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	合計	　	　	　		
問い合わせ先
　浅川町　　　　　　課　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　電話　　
不服の申立
　この通知について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に福島県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話