様式第46号(第34条関係)
介護保険料徴収猶予決定通知書
番　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	様	浅川町長　　　　　　　　　　印　	
　先に申請がありました　　　　年度分介護保険料の徴収猶予については，下記の通り　承認・不承認　と決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	徴収猶予決定年月日	　	　	
	不承認理由	　	　	
　	
　	納期	保険料額	徴収猶予期間	備考	　	
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	合計	　	　	　		
問い合わせ先
　浅川町　　　　　　課　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　電話　　
不服の申立
　この通知について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に福島県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話