様式第54号(第39条関係)
番　　　号　　　
年　月　日　　　	
　	様　	浅川町長　　　　　　　　　　印　　　	

介護保険料還付(充当)通知書
　このことについて、あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、下記還付理由により　　　　　年度の介護保険料を充当した後に還付いたします。

記	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号		　	
　　還付する金額	
　	徴収済額	確定金額	充当金額	還付金額	還付等理由	　	
	
		　	　	　		
　　過誤納金の内訳
期(月)	
納付済額	
要納付額	
差引過誤納額	
納付日	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

小計	

	

　　充当金額の内訳	
納付年度	
納期	
保険料未済額	
保険料充当額	
差引納付額	

	

	

	

	

小計	

	

　　還付金の振込先	
	金融機関名		支店名		種別			
	口座番号		口座名義人			
	振込予定日					

　問い合わせ先
　　浅川町　　　　　　課　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　電話　　
　不服の申立
　　この通知について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に福島県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話