様式第55号(第40条関係)
番　　　号　　　
年　月　日　　　	
　	様　	浅川町長　　　　　　　　　　印　　　	

介護保険料充当通知書
　このことについて、あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、下記のとおり充当（割り当て）させていただきます。

記	
　	被保険者氏名		被保険者番号		　	
　　　　充当及び還付する金額	
　　　	徴収済額	確定金額	充当金額	充当理由	　	
	
		　	　		
　　　　過誤納金の内訳
期(月)	
納付済額	
要納付額	
差引過誤納額	
納付日	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

小計	

	

　　　　充当金額の内訳	
納付年度	
納期	
保険料未済額	
保険料充当額	
差引納付必要額	

	

	

	

	

小計	

	

	
　問い合わせ先
　　浅川町　　　　　　課　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　電話　　
　不服の申立
　　この通知について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に福島県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話