様式第58号(第42条関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書
様　
	番　　　　　号　
年　　月　　日　

浅川町長　　　　　　　　　　印　　	

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日にあなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが，あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと，制度の運営に大きな支障をきたすため，介護保険法では滞納の方に対し，給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって，今後も保険料滞納の状態が続いた場合に，介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。
　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき，サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い，後日，領収証を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
　なお，特別な事情により一括納付が困難な場合などは，浅川町　　　課に相談してください。
　【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には，すみやかに申し出て下さい。
　問い合わせ先
　　浅川町　　　　課　　住所　
　　　　　　　　　　　　電話　
　弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には，弁明をすることができますので，下記の提出期限までに別紙弁明書を提出して下さい。
　　弁明書提出先　　　浅川町　　　課
　　弁明書提出期限　　　　　年　　月　　日