様式第59号(第42条関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
様　
	番　　　　　号　
年　　月　　日　

浅川町長　　　　　　　　　　印　　	

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日付第　　号で，「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが，未だ下記の介護保険料が滞納となっていますので，介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づき，　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し，保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
　なお，支払方法変更の記載を行いますので，被保険者証を提出してください。
　　　提出先　　浅川町　　　　　課
　　　提出期限　　　　　　年　　月　　日
　また，滞納保険料額が著しく減少した場合，災害その他特別な事情等があると認められる場合には，この措置を中止することになりますので，該当すると思われる方は，被保険者証を添えて，すみやかに浅川町　　　　　課に申し出てください。
　【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には，すみやかに申し出て下さい。
　問い合わせ先
　　浅川町　　　　　　課　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　電話　
　不服の申立
　　この通知に不服がある場合は，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話　　
　＊　災害その他特別な事情等については，通知書の裏面等に記載。