様式第60号(第43条関係)
介護保険給付の支払一時差止通知書
様　
	番　　　　　号　
年　　月　　日　

浅川町長　　　　　　　　　　印　　	

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日にあなたは，保険給付の償還払いの申請をしましたが，あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと，制度の運営に大きな支障をきたすため，介護保険法では滞納の方に対し，保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　したがって，下記の期日までに保険料が納付されない場合には，介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき，保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので，通知します。
　「保険給付の支払の一時差止」とは，保険給付の償還払いの申請があったとき，償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
　　　　　　　　　　　　　期日　　　　年　　月　　日
　なお，今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は，次のとおりです。
差止めの対象となる介護サービス：　　　　　　　　　　　，　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，　　　　　　　　　　　	
差止めの対象となる給付額　　　：　　　　　　　　　　円	
　なお，この通知により，保険給付の支払いの一時差止が行われた場合でも，災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので，該当すると思われる方はすみやかに被保険者証を添えて，浅川町　　　課に申し出てください。
　【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には，すみやかに申し出て下さい。
　問い合わせ先
　　浅川町　　　　　　課　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　電話　
　不服の申立
　　この通知に不服がある場合は，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話　　　＊　災害その他特別な事情については，通知書の裏面等に記載。