様式第62号(第45条関係)
介護保険給付額減額通知書
様　
	番　　　　　号　
年　　月　　日　

浅川町長　　　　　　　　　　印　　	

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日にあなたは，(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更)申請をしましたが，あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており，すでに消滅時効に係っているため，遡って納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し，通常の保険給付を行うことは，被保険者間の公平を損なうことから，介護保険法第69条第1項の規定により，下記期間につき保険給付額の減額及び高額介護サービス費及び高額居宅支援サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお，災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には，給付額減額等の措置の対象外となりますので，速やかに浅川町　　　　課に届け出をしてください。
給付額減額の措置を行う期間　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
給付額減額措置の算定根拠
給付額減額期間＝保険料徴収権消滅期間××
徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課額)＋・＝　　年
納付済期間：(納付額／年賦課額)＋(納付額／年賦課額)＋・・・・・・・・・・・＝　　年	
　	年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	

　問い合わせ先
　　浅川町　　　　　　課　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　電話　

　不服の申立
　　この通知に不服がある場合は，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話　　
　＊　災害その他特別な事情等については，通知書の裏面等に記載。