様式第65号(第47条関係)
(2号被保険者用)　
介護保険　要介護認定等申請受理通知書
番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
浅川町長　　　　　　　　　　印　　

　下記の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理したので通知いたします。
　なお下記の者について，介護保険法第68条第1項に規定する滞納保険料等がある場合には，指定期日までに浅川町　　　　課までお知らせください。

　　指定期日：　　　　年　　月　　日
　要介護(更新)認定等の申請を行った者
要介護認定等申請者	氏名	　	
	性別	　男　　・　　女	
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	住所	　〒	
	介護被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	申請の種類	1　要介護(要支援)認定申請(新規)
2　要介護(要支援)認定申請(更新)
3　区分変更認定申請　　4　その他［　　　　　　　　］	
	申請年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　加入している医療保険の状況
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者証記号番号	　	
　問い合わせ先
　　浅川町　　　　課　　住所　
　　　　　　　　　　　　電話