様式第67号(第48条関係)
(2号被保険者用)
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
番　　　　　号　
年　　月　　日　
様	浅川町長　　　　　　　印　	

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日付第　　号で，「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが，未だ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので，介護保険法第68条第1項の規定に基づき，　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて，「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止」の措置をとることに決定いたしましたので，通知します。
　なお，保険給付差止の記載を行いますので，被保険者証を提出してください。
　　提出先　　浅川町　　　　　　課
　　提出期限　　　　年　　月　　日
　また，この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止の措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には，この措置を中止することになりますので，該当する方はすみやかに被保険者証を添えて浅川町　　　　　　課に申し出て下さい。
【医療保険料等の滞納状況】
年度医療保険料等	年度医療保険料等	年度医療保険料等	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。
問い合わせ先
　浅川町　　　　　　課　　住所　
　　　　　　　　　　　　　電話　
不服の申立
　この通知に不服がある場合は，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話　　
＊　災害その他特別な事情等については，通知書の裏面等に記載。