様式第68号(第49条関係)
督促状

年　　月　　日　
様　	浅川町長　　　　　　　印　	
　介護保険料が，　　　　年　　月　　日現在，下記のとおり滞納になっておりますので，納付について確認のうえ，　　　　年　　月　　日まで町窓口又は指定金融機関等に納付してください。
　この督促状の指定納期限まで納付されないときは，地方自治法第231条の3の規定により滞納処分を受けることになります。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	
住所	　	
納付通知書番号	　	
年度	期別	　	保険料	　	納期限	年　月　日	
延滞金	　　　　　　　円(　　日分)
＊　延滞金は，　　　　年　　月　　日現在で計算しておりますが，納入日により再計算した金額となります。
　　納期限の翌日から，納入した日までの日数に応じて再計算されますので，ご了承願います。	督促手数料	円	
		指定納期限	年　月　日	
※　最近納付された方で，この督促状が行き違いに送達された場合は，ご了承願います。
※　領収証は5年間保存願います。
問い合わせ先
浅川町　　　　　課　　住所　
　　　　　　　　　　　電話　
不服の申立
　この通知に不服がある場合は，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　福島県介護保険審査会
　　住所　　
　　電話