様式第2号(第5条・第9条関係)
下水道排水設備工事指定業者申請書
(新規・継続)
年　　月　　日　　
　　浅川町長　　　　様
　浅川町下水道排水設備工事指定業者の指定(新規・継続)を受けたいので，次のとおり申請します。
申請業者	ふりがな
商号	　	
	ふりがな
代表者住所・氏名	電話　　(　　)	印	　	
	ふりがな
営業所住所・氏名	電話　　(　　)	印	　	
　［添付書類］
　　1　申請業者(法人にあっては代表者)が，破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類
　　2　申請者(法人の場合は代表者)の住民票及び経歴書(過去5年)
　　3　法人の場合は，商業登記簿謄本及び定款の写し
　　4　営業所の平面図及び付近見取図(様式第3号)並びに営業所の写真
　　5　専属責任技術者名簿(様式第4号)
　　6　所有設備及び機器材調書(様式第5号)