様式第9号(第10条関係)
工事指定業者異動届
年　　月　　日　
　　浅川町長　　　　様
指定番号　　　第　　　　　号　　　
工事指定業者名(商号)　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
異動事項	新	旧	
商号(組織)	　	　	
添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)，工事指定業者証，専属者の責任技術者証	
ふりがな
氏名(代表者)	　	　	
添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)　工事指定業者証
経歴書，破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類，誓約書(個人)	
　		
住居表示の変更	　	　	
添付書類	住民票又は住居表示変更通知書(商業登記簿謄本でも可)
工事指定業者証	
　		
電話番号	　	　	
添付書類	なし	
営業所移転	　	　	
添付書類	営業所の平面図，付近見取図及び写真　商業登記簿謄本(法人のみ)　工事指定業者証　固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の原本及び写し	
営業所(仮)移転	　	　	
添付書類	営業所の平面図，付近見取図及び写真　固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の原本及び写し	
責任技術者の異動	　	　	
添付書類	専属責任技術者名簿(様式第4号)