様式第12号(第15条関係)

　	下水道排水設備工事責任技術者登録の取消(一時停止)通知書	　	

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　様

浅川町長　　　　　　　　　　印　　

　浅川町下水道排水設備工事指定業者等に関する規程第15条第2項の規定に基づき，下記のとおり責任技術者の効力を取消し(一時停止)する。

記
区分	取消日	　　年　　月　　日	
	停止期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
登録番号	　　第　　　　　号	
登録取消・停止の理由