第1号様式(第5条関係)

水洗便所設置費補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　　浅川町長　　　　様

申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	

　下水道処理区域内にある私の所有建築物で現在使用しているくみ取り便所を水洗便所に改造したいので，生活扶助世帯に対する水洗便所設置費補助金交付要綱第5条の規定により申請します。

　添付書類
　　生活保護法(昭和25年法律第144号)第11条第1項第1号に規定する生活扶助の受給者であることを証する書類