第3号様式(第7条関係)

水洗便所設置工事代理施工依頼書

年　　月　　日　　

　　浅川町長　　　　様

依頼者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	

　生活扶助世帯に対する水洗便所設置費補助金交付要綱第7条の規定に基づき，当該設置工事の代理施工を依頼します。
　なお，工事に関する一切の権限を町に委任します。