第5号様式(第7条関係)

水洗便所受領書

年　　月　　日　　

　　浅川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　私は，生活扶助世帯に対する水洗便所設置費補助金交付要綱第7条の規定により水洗便所の引渡しを受けました。
　なお，下記条件を十分承知し厳守いたします。

記

　条件
　1　水洗便所設置工事竣工による引渡書に付された条件