第6号様式(第8条関係)

水洗便所設置費補助金交付請求書

年　　月　　日　　
　浅川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　生活扶助世帯に対する水洗便所設置費補助金交付要綱第8条の規定により補助金を請求いたします。

記

1　請求額　　　　金　　　　　　　　円
2　補助金交付決定番号　　　　浅川町指令第　　　号
3　添付書類　　　　工事施工業者への水洗便所設置工事代金支払依頼書