第7号様式(第8条関係)

水洗便所設置工事代金支払依頼書

年　　月　　日　　
　浅川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
依頼者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付け浅川町指令第　　号で交付決定のありました私に対する水洗便所設置費補助金を下記工事施工業者に工事代金として支払いくださるよう依頼します。

記

　水洗便所設置工事施工業者
　　住所
　　氏名
　　払込金融機関
　　口座番号
　　口座名義