第２号様式
交通事故等	公務上
公務外	発生状況	調査
報告	書	
事故等の当事者	加害者	被害者	
	住所又は所属	　	住所又は所属	　	
	職業又は職名	　	職業又は職名	　	
	氏名	(　　歳)	氏名	(　　歳)	
事故等発生の日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分頃　　　　　	
事故等発生の場所	　	
事故自動車等の種別	自動車等の種別	　	登録番号	　	公用車・私用車の別	公用・私用	
事故等発生の状況及び原因	　	
損害の概況
　損害の種類が傷病である場合は診断書を添付すること。	　	
事故等発生状況略図
　不足する場合は、別紙に記入して添付すること。	　	
課長等の意見	　	
　　上記のとおり相違ないことを報告いたします。
　　　　　　　年　　月　　日

(課長等)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　	
(注　交通事故等発生状況申立書(第３号様式)を添付すること。)