第1号様式(第8条関係)

貸出公用車使用許可申請書兼誓約書

年　　月　　日
浅川町長

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　浅川町公用車の貸出しに関する要綱第8条第1項の規定により、次とおり申請します。
使用日時	年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分から　　　
年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分まで　　　	
使用車種	2トントラック・ワゴン車・ラッピング自動車・軽トラック・その他	
活動内容	　	
使用場所	　	
運転者等	住所	　	乗者人数	名　	
	氏名	　	電話番号	　	
使用に関する誓約書	公用車の借受に際して、次の事項を誓約します。
1　道路交通法その他の関係法令を遵守します。
2　交通事故等で第三者又は公用車に損害を与えたときは、その賠償に要する費用のうち、町が加入している保険で補填できない部分は、全て当団体の責任において負担します。
3　公用車に積載した荷物等の損害、破損及び事故等については、全て当団体の責任において負担します。
4　交通事故等に際し、町に迷惑を一切かけません。
5　運転者は、過去5年間に運転免許の取消し又は停止の行政処分を受けていない者とします。
6　公用車内での喫煙、飲酒は絶対にしません。
7　上記のほか、要綱等を遵守し、かつ、町の指示に従って使用します。	
参考	　浅川町が加入している任意保険	
	　	車両	　車両内容による	　	
		対人	　無制限		
		対物	　対象車両による(300万円、500万円)		
		搭乗者	　無制限		
		人身傷害(搭乗中)	　無制限		
		その他	　特約共済内容による		
	　	
(1)　運転者の運転免許証(運転する可能性がある方全て)を添付してください。
(2)　任意様式による乗者名簿(住所、氏名、電話番号)を添付してください。
(3)　運転者(運転する可能性がある方全て)の電話番号は使用日に連絡が取れる番号としてください。