第3号様式(第13条関係)

貸出公用車使用報告書

年　　月　　日
浅川町長

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　浅川町公用車の貸出しに関する要綱第13条第3項の規定により、次とおり報告します。
使用日時	年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分から　　　
年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分まで　　　	
使用車種	2トントラック・ワゴン車・ラッピング自動車・軽トラック・その他	
活動内容	　	
使用場所	　	
運転者等	住所	　	乗者人数	名　	
	氏名	　	電話番号	　	
走行距離	使用前の走行距離　　　　　　　　　　　　km　
使用後の走行距離　　　　　　　　　　　　km　
貸出中の走行距離　　　　　　　　　　　　km　	
事故の有無	無・有　→有の場合は、第4号様式を提出してください。	
毀損の有無	無・有　→有の場合は、備考欄に毀損に係る顛末を記入してください。	
備考