第4号様式(第14条関係)

貸出公用車事故報告書

年　　月　　日
浅川町長

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　浅川町公用車の貸出しに関する要綱第14条第3項の規定により、次とおり報告します。
使用日時	年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分から　　　
年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分まで　　　	
使用車種	2トントラック・ワゴン車・ラッピング自動車・軽トラック・その他	
活動内容	　	
使用場所	　	
運転者等	住所	　	乗者人数	名　	
	氏名	　	電話番号	　	
事故発生日時	年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分	
事故発生場所	　	
相手方	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
警察への届出	年　　　月　　　日　　　　　　警察署(　　　　駐在所・交番)	
事故発生の状況	　	
　事故現場の
見取図	　	
備考　町長が必要と認める書類を添付してください。