第1号様式(第2条関係)
固定資産税減免申請書
年　　月　　日
　浅川町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　平成23年3月の東北地方太平洋沖地震による被災者に対する固定資産税の減免を受けたいので，平成23年3月の東北地方太平洋沖地震による被災者に対する固定資産税の減免に関する条例第3条の規定により申請します。

記
年度区分	平成23年度	世帯番号	　	通知書番号	　	
税目	期別	課税額	減免申請額	差引納税額	備考	
固定資産税	1～4期	円	円	円	　	
被害内訳	種別	所在地番	地目，用途，構造又は名称	面積又は数量	　	
	土地	　	　	　	　	
	家屋	　	　	　	　	
	償却資産	　	　	　	　	
減免を受けようとする事由	平成23年3月東北地方太平洋沖地震により被害を受けたため	
参考事項	被害状況	
　　添付書類　　　別添のとおり